小学生安全协议书模板10篇

小学生安全协议书模板第1篇学生监护人自愿委托甲方在暑假期间(年月日至年月日)对学生进行基础知识强化教育，为了确保学生暑假期间在学习班的人身安全，严格责任界限，健全学校教育--家庭教育--社会教育一体化下面是小编为大家整理的小学生安全协议书模板10篇,供大家参考。

小学生安全协议书模板 第1篇

学生监护人自愿委托甲方在暑假期间( 年 月 日至 年 月 日)对学生进行基础知识强化教育，为了确保学生暑假期间在学习班的人身安全，严格责任界限，健全学校教育--家庭教育--社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定，结合学习班实际情况，双方特签订本安全协议书：

1、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学习班，学习班与学生只是教育管理关系。监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育;学生在学习期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

2、学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在校期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第3条处理。

3、学生在学习班生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害，一般由第三人承担赔偿责任;如学校有过错的，按学校过错的大小确定学校应承担的赔偿责任;如给他人造成损害的，一般由学生承担赔偿责任，构成犯罪的，移交司法机关处理。

4、符合下列条件即可确定学校无过错：(1)损害事件的发生与学习班的设施有关，但学习班的设施并无缺陷;(2)学习班或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生。(3)学生患病是自身身体素质引起的，产生后果由监护人承担责任。

5、严禁教职员工侮辱、殴打、体罚或变相体罚学生，如因此造成后果的由教职员工和学习班共同负责，但教职员工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的`，学习班不负责任。

6、学习班开展校内外集体活动，因组织不当，造成意外伤害的，学习班应承担责任;因学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，学习班不承担责任。

7、学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责。

8、学习班严禁学生玩火、玩电、玩水、火炮、玩锐刃钝器器物，因此发生赔偿纠纷，一般由肇事者承担责任;如果学习班、老师明知有上述危险情形而不制止的，学习班承担相应责任。

9、学生应按学习班指定地点食宿，在校外食宿造成意外后果的，学习班不承担责任。学习班指定的提供食宿方应按学习班签订的责任书去履行职责，否则造成意外后果的，由提供食宿方负责。如果受害方能证明学习班未尽到管理职责的，学习班可承担部分责任。

10、教职员工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责，或违反工作要求和操作规程造成事故的，由学习班负责。

11、已投保的学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，学校有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。

12、安全事故发生后，受伤害的学生，其父母(监护人)不愿协商调解的，或经协商，调解不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

13、本协议一式二份，双方各执一份，自签字之日起生效，有效期为学生在该学习班学习期间。

甲方

代表签字：

乙方(学生监护人)签字：

小学生安全协议书模板 第2篇

为了确保学生在校期间的人身安全,严格责任界限,健全学校教育――家庭教育――社会教育一体化网络,根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定,结合我校实际,特签订本安全协议书:

1、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人,其监护关系不因学生的入学而转移到学校,学校与学生只是教育管理关系,监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育,学生在校期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

2、学生造成他人人身或财产损害的,由其监护人承担赔偿责任,学生在校期间发生损害赔偿纠纷,按本协议第3条处理。

3、学生在校生活、学习期间,因第三人的原因造成身体受到伤害,一般由第三人承担赔偿责任;如能够证明学校有过错的,按学校过错的大小确定学校应承担的赔偿责任;如给他人造成损害的,一般由学生承担赔偿责任.构成犯罪的,移交司法机关处理。

4、符合下列条件即可确定学校无过错：(1)损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷;(2)学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生。

5、学生放学后应立即离校回家，非学校或老师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，学校不承担赔偿责任。

6、严禁教职员工侮辱、殴打、体罚或变相体罚学生，如因此造成后果的，有教职员工本人负责或有教职员工和学校共同负责，学校还可根据情节对教职员工进行纪律处分。但教职员工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，学校不负责任。

7、学校开展校内外集体活动，因组织不周密造成意外伤害的，学校应承担责任;因学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，学校不承担责任;日常上课期间，学生未到校或私自离校，学校应及时通知学生的监护人，学生因此造成社会危害或出现意外事故的，学校不承担责任。

8、学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的由肇事方负责。在校园内骑自行车，违反规定出现事故的，学校不负责任。

9、学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐器、钝器物，因此发生赔偿纠纷，一般由肇事者承担责任，如果肇事方或受害方能证明学校、老师明知有上述危险情形而不制止的，学校承担部分责任。

10、学校严禁学生购买零食、冷饮及不卫生的食品，学生违反规定购买食用后造成意外事故的，有食物提供者承担责任，学校不承担责任。

11、学校必须加强校舍等设备设施的检查，及时清除隐患。若隐患不能及时清除的，必须加以封闭并增设警示标志，且对学生进行安全教育。若未消除隐患又无警示标志，又未对学生进行安全教育，造成学生伤害的，由学校承担赔偿责任。

12、严禁学生私自到深水潭、池塘、水库等洗澡，因此造成的意外事故，学校不承担责任。

13、教职员工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责，或违反工作要求和操作规程造成事故的，由教职员工本人负责。

14、学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，在学生投保的情况下学校有责任积极配合家长向保险公司理赔。

15、学生在已经投保的情况下，发生安全事故后，受伤害的学生、其父母(或监护人)不愿协商调解的，或经协商，调解不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

16、本协议自签字之日起生效，有效期为学生在本校学习期间。

甲方：
乙方(学生监护人)

签字：

代表签字：

年 月 日

小学生安全协议书模板 第3篇

孩子是国家的未来，也是学生家长的希望。教育好学生是学校老师义不容辞的责任。为了把孩子培养成为建设祖国的合格人才，创建和谐的家校关系，我们学校和学生家长需签订如下协议:

1、小学生年龄比较小，因此家长需要每天接送您的孩子上下学，以保证您孩子的安全。上下学期间路途上的安全问题由家长负责。

2、学校负责收集学生家庭的通讯资料，以便保证家校联系沟通。您的通讯资料若有更改，请及时告知孩子所在班的班主任老师，以备随时联系。

3、学校每天早晨、中午、下午三次点名。上课教师若发现有未到校学生要直接联系家长或告知班主任老师，立刻联系家长，问明情况。若是学生不知去向，家长需要如实向学校说明情况，并马上寻找学生，学校教师予以协助。

4、教师在上课中间，若发现学生没在班学习，应立刻把情况调查清楚，如不知去向，应立即与家长联系，如不在家中，教师应立刻寻找，家长予以协助。

5、此协议自签订之日起生效。

班主任电话:

班主任签字:

学生家长电话:

学生家长签字:

小学生安全协议书模板 第4篇

暑假将至，为加强对学生的安全教育，提高学生的安全意识，最大限度地保证学生的身心安全，特制定以下协议：

1、学生要自觉接受学校的安全教育，假期中要遵纪守法，不得干一些有损他人、集体、国家利益的事情。严禁参与社会上的帮、伙，打架斗殴。一言一行，体现文明，一举一动，保持风度。

2、严禁爬墙、攀树或其它高大建筑物等，不私自下水游泳；
不擅自与他人结伴游泳；
不在无家长或教师带领的情况下游泳；
不到无安全设施、无救援人员的水域游泳；
不到不熟悉的水域游泳；
不熟悉水性的学生不擅自下水施救。

3、注意交通安全，遵守交通规则，不驾驶机动车辆，不乘坐拼装车、报废车、农用车、三轮车、超员车等，不骑英雄车，不在路上追逐打闹，靠右行走，注意避让车辆，按时回家；
外出如实告知父母并保证安全，不在夜晚独自外出；
严禁返校逗留玩耍。

4、遇高温、雷雨、大风等恶劣天气时不到高大建筑物、高大树木下躲避，也不到水沟、桥下避雨。

5、注意防火。不带火种进入校园和林区，不在野外进行野炊、玩火、燃放烟花炮竹等。不随意野外用火，不在地头、堰边点火。

6、注意劳动安全。在家劳动时，要正确使用劳动工具，严禁拿劳动工具戏耍。

7、讲究个人卫生和饮食卫生。要勤洗刷，防止病从口入；
不吸烟，不喝酒；
不吃“三无”食品和变质食物，以防中毒。预防“流感”等各种传染病。

8、安全用电，不随意触摸或修理开关、灯具、电线等，不靠近高压线；
不玩或持有危险物品，如刀子、木棍、鞭炮、打火机、火柴等。

9、不进网吧或游戏厅，不看不健康书籍和碟片，不赌博，不进不健康场所，不从事迷信活动，反对邪教；
不参加其它一切有害健康的活动或游戏。

10、加强防盗防抢意识。警惕盗窃、抢劫等犯罪活动，遇上违法犯罪事件时，应沉着、冷静、灵活、机智，设法脱险，及时报警，增强自我保护意识。

11、掌握正确的应急方法和自救知识，善于处理一切突发事件，做好其它意外伤害事故的应急处理等。

12、在家中听从父母教导，树立高尚情操，保持健康的心态，遇到问题冷静思考，正确对待，不走极端；
根据自己的假期学习计划，完成假期作业，做好功课的预习。

学生承诺：

xx级xx班 学生签字：班主任签字 家长承诺：全面加强学生的"假期安全教育和监管，切实履行监护人职责，保证学生的健康平安成长，坚决杜绝一切安全事故的发生。

家长签字

学校签字

小学生安全协议书模板 第5篇

为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定，结合我校实际，特签订本安全协议书:

1、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移到学校，学校与学生只是教育管理关系，监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育，学生在校期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

2、学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在校期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第3条处理。

3、学生在校生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害，一般由第三人承担赔偿责任;如能够证明学校有过错的，按学校过错的大小确定学校应承担的赔偿责任;如给他人造成损害的，一般由学生承担赔偿责任.构成犯罪的，移交司法机关处理。

4、符合下列条件即可确定学校无过错：

(1)损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的"设施并无缺陷;

(2)学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生。

5、学生放学后应立即离校回家，非学校或老师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，学校不承担赔偿责任。

6、严禁教职员工侮辱、殴打、体罚或变相体罚学生，如因此造成后果的，有教职员工本人负责或有教职员工和学校共同负责，学校还可根据情节对教职员工进行纪律处分。但教职员工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，学校不负责任。

7、学校开展校内外集体活动，因组织不周密造成意外伤害的，学校应承担责任;因学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，学校不承担责任;日常上课期间，学生未到校或私自离校，学校应及时通知学生的监护人，学生因此造成社会危害或出现意外事故的，学校不承担责任。

8、学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的由肇事方负责。在校园内骑自行车，违反规定出现事故的，学校不负责任。

9、学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐器、钝器物，因此发生赔偿纠纷，一般由肇事者承担责任，如果肇事方或受害方能证明学校、老师明知有上述危险情形而不制止的，学校承担部分责任。

10、学校严禁学生购买零食、冷饮及不卫生的食品，学生违反规定购买食用后造成意外事故的，有食物提供者承担责任，学校不承担责任。

11、学校必须加强校舍等设备设施的检查，及时清除隐患。若隐患不能及时清除的，必须加以封闭并增设警示标志，且对学生进行安全教育。若未消除隐患又无警示标志，又未对学生进行安全教育，造成学生伤害的，由学校承担赔偿责任。

12、严禁学生私自到深水潭、池塘、水库等洗澡，因此造成的意外事故，学校不承担责任。

13、教职员工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责，或违反工作要求和操作规程造成事故的，由教职员工本人负责。

14、学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，在学生投保的情况下学校有责任积极配合家长向保险公司理赔。

15、学生在已经投保的情况下，发生安全事故后，受伤害的学生、其父母(或监护人)不愿协商调解的，或经协商，调解不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

16、本协议自签字之日起生效，有效期为学生在本校学习期间。

甲方签字：

乙方(学生监护人)签字：

年 月 日

小学生安全协议书模板 第6篇

为了贯彻落实县教育局、马集中心校关于加强学生交通安全工作的精神，为提高家长和学生的责任意识，防范于未然，确实有效的做好学生交通安全工作，促使社会与家庭共同来关心学生的交通安全，确保您的孩子在上、放学路途中的安全，防范学生交通事故的发生，使学校和家长共同担负起保护孩子人身安全的责任。我校与 年级 （学生姓名）的家长 （家长姓名）签订以下协议，望双方能遵照执行，互相协助，互相督促。

甲乙双方职责如下：

一、甲方：学校职责

1、学校要加强督促，并经常教育学生注意上放学途中的安全隐患和注意事项，在行走的途中不追逐打闹、不在路上任意穿梭，不戏水，不逗留玩耍，在路上不与陌生人或不相干的人搭话，严格遵守交通规则：路上行走靠右行，12周岁以下学生不准骑自行车，严禁学生电瓶车和摩托车，严禁乘坐非营运性车辆（如农用三轮、拖拉机、农用三轮摩托车等）。

2、学校要加强管理，放学后，学校安排值周教师把学生护送到大门外，督促学生按时回家；
本校绝不提供车辆接送学生上放学，学校不允许学生骑车或搭乘其它车辆到校或回家，以确保学生在行走途中的安全。

二、乙方：家长职责

早晨请家长按时将学生送出门，低年级学生学校建议家长接送，请教育您的孩子在路途中一定要注意安全，遵守交通规则，请您教育您的孩子注意：

1、学生不准在公路上追逐、嬉戏、猛跑、不准边走边看书，要文明行走。

2、路途中不要和陌生人或不相干的人搭话。

3、如果您的孩子因为特殊原因不能独自到校或回家，请您把您的孩子直接送到学校或接回家，以保证安全。

4、教育孩子听从老师和学校的管理，如果您的孩子因事因病请假不能来上学，负责及时通知相应的班主任，并履行好相应的请假手续。

5、教育孩子遵守交通规则：路上行走靠右行，12周岁以下学生不骑自行车，学生严禁骑电瓶车及摩托车，不乘坐非营运性车辆（如：农用三轮、拖拉机、农用三轮摩托车等）。

6、不向自己孩子提供交通工具，如果您的孩子是骑车、家长骑车接送上学或回家，那么一旦出现交通安全问题，责任由家长承担。

7、遇到恶劣天气，如暴风雨、暴风雪天气，家长必须全程接送。

三、丙方：学生承诺

听从学校、家长教育，遵守交通规则，做到路上行走靠右行，不骑自行车和电瓶车及摩托车，不乘坐非营运性车辆（如：农用三轮、拖拉机、农用三轮摩托车等）），不搭乘陌生人的车辆。

尊敬的家长，您的孩子上学、放学途中的安全是我们学校工作的重点，也是家长关心的问题，今本校特制定协议书，望我们双方相互沟通，相互协作，相互配合，共同遵守此协议所列的各项条款，确保您的孩子在上放学途中的`安全。

上述各条希望学生和家长认真遵照执行，如因家长安全工作不得力，学生不自觉遵守，造成学生安全事故的，其责任由学生、家长自负，与班主任和学校无关。

备注：此协议书一式两份，一份，家长（或监护人）留存， 一份学校存档，自签订之日起执行。

学生班级：五年级 学生签字：
家长（或监护人）签字：
班主任签字：

zz县第一小学

20xx年*月*日

第一小学学生上下学交通安全协议书回执

能否自觉遵守本协议书：能（ ）；
否（ ）

学生姓名：
（签名）家长（或监护人）：
（签名） 20xx年*月**日

小学生安全协议书模板 第7篇

甲方(学校): 学校

乙方(学生家长): ，系学生 父亲(母亲)

确保学生安全是学校、家长的共同义务。为切实保障学生的人身安全和身体健康，避免和最大程度降低学生人身伤害事故的发生，根据《未成年人保护法》、《民法通则》、《侵权责任法》、《学生伤害事故处理方法》等有关法律规定，甲乙双方经协商一致，自愿达成如下协议:

1、乙方是学生的监护人，监护关系不因学生的入学而转移给学校，甲乙双方均负有对学生进行安全教育和遵纪守法教育的义务。

2、学校承担学生在校学习、生活期间的安全教育和管理，发现学生有不安全因素应及时教育和制止。学生在校期间发生安全事故，甲方应立即采取有效措施，并及时通知乙方。

3、学生不得擅自离校，有事必须以书面形式请假并经甲方批准方可离校，甲方应将学生离校情况及时通知乙方。学生请假或擅自离校后发生的一切安全事故，甲方概不负责。

4、学生因事、因病不能到校，家长要及时向老师请假;学生无故旷课，老师应及时告知家长。因此出现的一切问题，由家长自行负责。

5、学生在上学或放学途中，应严格遵守交通规则，确保安全。家长不得让学生乘坐拼装车、报废车、非法营运的黑校车上下学。家长应督促学生及时到校或回家，教育学生下学后不在途中玩耍，尤其不到河塘、沟渠、水库等可能造成学生身体危险的地方游泳、洗澡或玩耍;教育学生不触摸电器设备，爬电线杆，不在雷雨时避于树下、电线杆下或其它易发雷电的地方。

学生在返校、离校途中发生安全事故，甲方不承担法律责任。

6、学生不能自行到校的，乙方必须按照学校规定的上课时间，将学生送到学校。学生下学时，乙方应准时到校接走学生。不能按时接送的，必须电话告知班主任老师代为临时监管，并尽快接走学生。

7、学校因考试、放假、运动会、比赛、各种活动等原因提前放学的，班主任应当提前向学生宣布，告知学生家长。家长应当充分关注和注意学生的上下学时间，对考试、运动会等活动提前下学或放假的，家长应尽到监护职责，教育学生及时回家，不到危险的地方玩耍和逗留。

8、学生放学后、节假日、寒暑假等不在学校学习期间，家长应当尽到监护职责，在此期间发生的一切事故或意外事件，甲方不承担法律责任。

9、加强对学生的食品卫生和安全教育，使学生养成良好的的卫生饮食习惯。学校和家长均不得让学生吃过期和霉烂变质的食品，严防食物中毒。家长保证不让学生入住包吃包住的小饭桌。否则，学生在校外发生的一切事故，学校不承担任何法律责任。

10、学校上体育课和开展校内外集体活动，因组织不周和管理不善造成学生伤害的，学校应承担相应责任;学生不听指挥，违反学校有关规定，造成自己伤害的，由学生及家长承担责任，学校不承担责任。

11、事故发生后，学校应积极进行协商调解。家长不愿调解解决，或经调解达不成一致意见的，任何一方可向人民法院提起诉讼，依法主张自己的合法权益，不得采取上访、围堵校门、打条幅等非法行为干扰学校的正常教学工作。否则，由行为人承担一切法律责任。

12、甲方应掌握学生健康资料，学生有特异体质或特殊疾病，乙方应以书面形式如实告知甲方。否则，学生突发疾病或参加具有风险性、对抗性的体育活动中导致事故发生的，甲方不承担责任。

13、学校在组织学生进行具有风险性、对抗性的体育活动中发生意外事故，甲方已采取防范措施和必要救助措施的，甲方不承担责任。

14、未尽事宜，按国家法律法规的相关规定执行。

15、本协议自甲乙双方签字后生效。

甲方:

乙方:

签字日期:

小学生安全协议书模板 第8篇

甲方：哈尔盖镇民族寄宿制完全小学

乙方：学生家长

一、甲方是学生在校学习活动的主要场所，暑假前学生必须按照有关文件规定，召开全体教师会议，进行一次全面的安全知识教育，并签订好暑假安全责任协议书。

二、乙方学生家长是学生的法定监护人，要求对学生暑假离校期间安全进行全面监护，并加强对学生的安全教育，强化安全意识，要把学生暑假期间防溺水、防触电、注意饮食卫生、交通安全、放雷电和防不法伤害等作为防范重点，切实担负起监护人的责任。否则，学生在暑假期间发生的一切事故与甲方无关。

三、暑假期间，乙方和学生要自觉遵守以下规定条例：

1、教育学生不准私自到水库和池塘、河流等地方游泳、戏水、钓鱼等；

2、教育学生自觉遵守交通规则，注意交通安全，走人行横道，不要在路边玩耍；

3、教育学生不随便触摸电器设备；

4、教育学生不玩水、不玩电，不到危险的地方玩耍，不玩危险物品（如：剪刀等尖锐的物品或电线插座、开水瓶等）；

5、教育学生保持良好的作息习惯，坚持早睡早起，积极参加体育锻炼活动，增强体质；

6、认真学习安全教育常识，遵守安全公约，防止一切意外事故发生；

7、不在危险的地方玩耍，不做任何带有危险性的游戏，及时远离危险因素；

8、注意饮食卫生，保持良好的饮食习惯，不在无证经营的小食店或小摊小贩吃食，不吃过期变质的食物，预防食物中毒。

四、以上协议要求甲乙双方必须认真遵照执行。

甲方：（盖章）乙方：（签字）

小学生安全协议书模板 第9篇

甲方:

乙方:

为了切实保障学生的人身安全，预防和处理学生人生伤害事故，根据《中华人民共和国未成年人保护法》、《学生伤害事故处理办法》的有关条款，甲乙双方协商一致，达成如下协议:

1、甲乙双方都有责任教育学生重视安全，防止安全事故发生。

2、甲方应制定有关安全方面的规章制度，并组织学生学习，使学生做到有章可循。甲方应利用广播等宣传工具，通过集会、班会和安全课等多种形式，教育培训学生安全常识，提高学生的安全防范意识，杜绝安全事故的发生。

3、甲乙双方都应教育学生养成良好的生活习惯。不准学生吸烟、酗酒。学生在校学习期间吸烟、酗酒，甲方应及时制止，学生在校外期间因吸烟、酗酒而发生伤残事故，甲方概不承担责任。

4、甲方应承担学生在校期间的安全教育和管理，发现学生有不安全因素应及时教育。在校期间发生安全事故，甲方应立即采取有效措施，予以处理，并及时通知乙方。

5、学生放学后、节假日、寒暑假等不在学校学习期间而发生的一切安全事故，甲方一律不承担任何责任。

6、学生不得擅自离校，有事必须请假并经甲方批准方可离校，甲方应将学生离校情况及时通知乙方。学生请假或擅自离校后发生的一切安全事故，甲方概不负责。

7、学生在返校、离校途中不得骑车，必须在规定的时间内返校和离校。如果学生在规定的时间内未到校，甲方应及时通知乙方，学生在返校、离校途中发生安全事故，甲方概不负责。

8、甲方应掌握学生健康资料，乙方应以书面形式如实告知甲方，学生有特异体质或特定疾病，甲方应根据学生实际情况，采取必要措施。若乙方未告知或乙方告知病情后，甲方又采取了必要措施，仍发生安全事故，甲方不承担责任。

9、学生在校期间突发疾病，甲方应立即采取相应措施并及时通知乙方。如甲方已采取措施但仍发生不良后果，甲方概不承担责任。

10、学生在校期间自杀、自残事件;在体育活动中发生意外事故，甲方已采取防范措施和救助措施后，仍发生不良后果，甲方概不承担责任。

甲方代表签名:

乙方代表签名:四年级学生姓名 家长签名

年 月 日

小学生安全协议书模板 第10篇

学生家长(甲方)：

立协议人

木鱼镇小学(乙方):

甲方子女系乙方 年级学生，因患有 疾病，不适宜在校做出操、上体育课等大运动量活动，经双方协商，特立以下协议：

甲方应密切关注、掌握子女病情，及时就医，在校身体不适时，应及时请假。平时经常教育子女不做大运动量活动，并将病情报告班主任。

甲方子女(特异体质)可随时向体育等教师报告不做出操、上体育课等大运动量活动。

乙方班主任发现班级中有特异体质学生应及时报告教务处备案，经常关心，经常与家长联系，有异常情况及时报告家长和学校。通知体育教师，并经常教育特异体质学生，不做出操、上体育课等大运动量活动。

若甲方子女在校病情复发，乙方应及时通知甲方，乙方无不当行为的不承担责任。

此责任书一式二份，学校、家长各执一份，自签定之日起生效。